随着对AIHA认识的加深，感染已经成为AIHA发病机制中一个已知的参与者，当然其本身也可能是疾病进展中的并发症。更令人意外的是，许多AIHA的治疗，也有可能具有潜在的致感染作用，那么感染和AIHA具体有什么样的关联？感染与AIHA治疗之间是否存在“恶性循环”呢？
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是一组以红细胞表面自身抗体引起的红细胞溶解为主要特征的疾病。AIHA患者并发感染是临床中很常见的状况，一方面由于AIHA中的很多治疗都会影响人体的免疫功能，包括一线治疗的糖皮质激素和二线治疗中的脾切除和免疫抑制剂（环磷酰胺，环孢素）等；另一方面，部分AIHA是继发于全身性自身免疫性疾病（例如系统性红斑狼疮）、癌症或器官／造血干细胞移植（HSCT）等，这些疾病的患者可能本身存在免疫缺陷和／或免疫抑制剂和化疗引起免疫功能减低的状况，而此时再进行AIHA的免疫抑制治疗可能会进一步增加感染风险。
下图列举了一些关于原发性和继发性AIHA并发感染的研究数据和特点，总的来说，6%－14%的原发性AIHA患者可能会并发感染，并且很大程度上影响着疾病的进展和预后，甚至还有可能导致死亡，并且许多感染都和接受了免疫抑制治疗相关，尤其是脾切除更有可能导致严重感染。而继发性AIHA会因为原发病自身的机制和合并AIHA相关治疗而更容易并发感染甚至机会性感染。（机会性感染：只有在机体免疫力低下等特殊情况下才会发生的感染，正常人一般不会感染）
当然，AIHA疾病目前存在的治疗方式或多或少地对免疫系统产生影响，并且一些治疗方式确定的会增加一些特定感染的发生。其中比较需要注意的主要是糖皮质激素、脾切除和免疫抑制剂，其对感染的影响分别有以下特点：
●糖皮质激素损害机体对病原体的免疫反应的机制是多方面的，包括细菌的调理和吞噬功能降低，T细胞功能受损（增加分枝杆菌、病毒和真菌感染的风险），以及嗜酸性粒细胞凋亡增加（有利于寄生虫感染）；
●最近的一项大型研究（超过275,000名患有各种疾病的成年人）报告说，接触激素的人群感染风险明显更高，并且与药物剂量呈正相关，与基础条件无关。在高剂量的情况和低剂量和长时间的方案中，激素是感染的重要风险因素；
●激素还与罕见病原体引起的感染有关，包括真菌和寄生虫。
●脾切除会增加患者感染和血栓形成的风险，因此它通常被推迟到其他二线医疗疗法之后；
●脾切除患者的主要威胁来自包裹的细菌，在没有脾巨噬细胞的情况下，机体消灭细菌的功能受到损害。脾切除术后感染（OPSI：由被包裹的细菌引起的暴发性败血症、脑膜炎或肺炎）是一种危害巨大的感染，通常发生在术后最初的两年内，如果没有得到充分和及时的治疗，患者可能会在几个小时内迅速发展到死亡。即使接受了治疗，死亡率仍很高（10%－70%），OPSI的发病率和死亡率在很大程度上取决于年龄（在儿童和2岁以下更为常见）和基础疾病；
●如果感染得到充分的预防和及时的治疗，脾切除术也可以是一种安全的选择。
●免疫抑制药物都与固有的感染风险有关，通常可归因于骨髓毒性；
●使用经典免疫抑制剂，特别是环磷酰胺进行治疗会增加相关的感染风险，通常以非典型和机会性病原体为特征（例如单核细胞增多性李斯特菌和分枝杆菌，真菌：新生隐球菌、曲霉、毛霉和卡氏肺孢子虫，寄生虫感染：弓形虫）。
●糖皮质激素被广泛应用于治疗，也带来了一定的感染风险，特别是在高剂量或长期治疗时。这种感染风险常常被忽视，而且目前来说，针对这种情况的预防措施没有一个明确的规范。因此，在使用糖皮质激素时，医生和患者需要特别留意感染的可能性，并采取适当的预防措施。例如：在治疗前进行乙肝／丙肝检测，阳性患者可以进行针对性的抗病毒治疗；预防结核病的发生，治疗前进行结核分枝杆菌检测和肺部X片／CT检测，阳性患者可以采用抗结核治疗（异烟肼、利福平）；激素剂量高于10mg／d并且合并高龄或特殊免疫缺陷病（AIDS）等疾病，怀疑或易发肺孢子虫病的患者，可使用复方新诺明进行预防或治疗。
●脾切除术是AIHA治疗的一部分，但它会增加感染被包裹细菌的风险。有效的疫苗接种政策（肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌疫苗等）和抗菌药物预防措施，可以显著降低这种风险。同时也建议患者根据自身病情，在进行手术前积极与医生沟通，尽可能完善预防措施。
●对于利妥昔单抗这类治疗方法，虽然它通常被认为是安全的，但在与其他化疗药物联合使用时，仍需注意。同时利妥昔单抗有激活乙肝的风险，有乙肝病毒感染的患者需要注意。
●一些新型药物的试验已经揭示了其特定药物相关的感染问题，并提出了预防策略，在接受相关治疗时，可以阅读相关药物说明书，进行感染的预防治疗。
总的来说，对于AIHA患者来说，感染预防是一项复杂且重要的任务，需要医生和患者共同努力以最小化感染风险，不同药物导致的感染各有特点，而虽然疫苗是进行预防的绝佳方法，但有时患者免疫功能过差时并不一定适合接种疫苗，况且一些感染并没有疫苗，因此，自己也要多多注意自身病情，若有不适，及时就医。
参考文献：
[1]Giannotta JA, Fattizzo B, Cavallaro F, Barcellini W. Infectious Complications in Autoimmune Hemolytic Anemia. J Clin Med. 2021 Jan 5;10(1):164.
[2]Shah S, Padrnos L. Complications of Autoimmune Hemolytic Anemia. Hematol Oncol Clin North Am. 2022 Apr;36(2):353-363.
[3]Wachter F, Archer NM. Autoimmune hemolytic anemia complicated by parvovirus infection. Blood. 2021 Feb 25;137(8):1130.
